Formulaire de demande d'admission
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADMISSION EN DOCTORAT
Identification du candidat
Nom :…………………………………………………Nom d’épouse :……………………………………………. Prénoms :……………………………………………………………………………………………………………. Adresse domicile :…………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :…………………………………………..E.mail :……………………………………………………. |
Cursus universitaire du candidat
Diplôme d’accès :…………………………Spécialité :……………………………………………………………. Université ayant délivré le diplôme :………………………………… Pays :…………………………………….. Lieu et date d’obtention du diplôme :………………………………….Mention :………………………………… |
Doctorat auquel le candidat demande son admission
Intitulé du Doctorat : ……………………………………………………………………………………………….. Etablissement de rattachement du Doctorat :………………………………………………………………………. Ecole doctorale :……………………………………………………………………………………………………. Intitulé et adresse du Laboratoire d’accueil :………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Sujet de thèse :……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………................................ ……………………………………………………………………………………………………………………… |
Thèse en cotutelle
Nom et adresse de l’établissement universitaire partenaire :……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Nom et Prénoms du Responsable de la formation doctorale dans l’établissement partenaire :……………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Nom , prénoms et grade du Directeur de thèse dans l’établissement partenaire :……………………………….... |
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Avis du (des) Directeur(s) de thèse Nom , prénoms et grade du Directeur de thèse :……………………………………………………………….... Adresse :…………………………………………………………………………………………………………. Avis favorable : Avis défavorable : Date :…………………………………….. Signature :
Nom , prénoms et grade du co-directeur de thèse :………………………………………………………………... Adresse :…………………………………………………………………………………………………………… Avis favorable : Avis défavorable : Date…………………………………….. Signature :
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Avis du Directeur du laboratoire d’accueil ( s’il existe) Nom et prénoms du Directeur du Laboratoire……………………………………………………………………… Avis favorable : Avis défavorable : Date…………………………………….. Signature : |
Avis du responsable du Doctorat
Nom et prénoms du Responsable du Doctorat :………………………………………………………. Avis favorable : Avis défavorable : Date :…………………………………….. Signature : |
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Avis du Directeur de l’Ecole doctorale Nom et prénoms du Directeur de l’Ecole doctorale :………………………………………………………………. Avis favorable : Avis défavorable : Date…………………………………….. Signature : |
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Avis du Chef de l’établissement de rattachement du Doctorat Nom et prénoms du Chef de l’Etablissement :…………………………………………………………………….. Avis favorable : Avis défavorable : Date :…………………………………….. Signature : |