Identification du candidat

Nom :…………………………………………………Nom d’épouse :…………………………………………….

Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………….

Adresse domicile :…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone :…………………………………………..E.mail :…………………………………………………….

Cursus universitaire du candidat

Diplôme d’accès :…………………………Spécialité :…………………………………………………………….

Université ayant délivré le diplôme :………………………………… Pays :……………………………………..

Lieu et date d’obtention du diplôme :………………………………….Mention :…………………………………

Doctorat auquel le candidat demande son admission

Intitulé du Doctorat : ………………………………………………………………………………………………..

Etablissement de rattachement du Doctorat :……………………………………………………………………….

Ecole doctorale :…………………………………………………………………………………………………….

Intitulé et adresse du Laboratoire d’accueil :……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Sujet de thèse :………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………................................

………………………………………………………………………………………………………………………

Thèse en cotutelle

Nom  et adresse de l’établissement universitaire partenaire :………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Nom et Prénoms du Responsable de la formation doctorale dans l’établissement partenaire :…………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Nom , prénoms et grade du Directeur de thèse dans l’établissement partenaire :………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………

Avis du (des)  Directeur(s) de thèse

Nom , prénoms et grade du Directeur de thèse :………………………………………………………………....

Adresse :………………………………………………………………………………………………………….

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date :…………………………………….. Signature :

Nom , prénoms et grade du co-directeur de thèse :………………………………………………………………...

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date…………………………………….. Signature :

Avis du Directeur du laboratoire d’accueil ( s’il existe)

Nom et prénoms du Directeur du Laboratoire………………………………………………………………………

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date…………………………………….. Signature :

Avis du responsable du Doctorat

Nom et prénoms du Responsable du Doctorat :……………………………………………………….

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date :…………………………………….. Signature :

Avis du Directeur de l’Ecole doctorale

Nom et prénoms du Directeur de l’Ecole doctorale :……………………………………………………………….

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date…………………………………….. Signature :

Avis du Chef de l’établissement de rattachement du Doctorat

Nom et prénoms du Chef de l’Etablissement :……………………………………………………………………..

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date :…………………………………….. Signature :