23novembre2017

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Formulaire de transformation d'inscription

FORMULAIRE DE DEMANDE DE TRANSFORMATION D’INSCRIPTION

EN DOCTORAT

Identification du candidat

 

Nom :………………………………………………….Nom d’épouse :…………………………………………..

Prénoms :………………………………………………………………………………………………………….

Adresse domicile :………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone :…………………………………………..E.mail :…………………………………………………..

Doctorat auquel le candidat est précédemment inscrit

 

Intitulé du Doctorat :………………………………………………………………………………………………

Etablissement de rattachement du Doctorat :…………………… ……………………………………………….

Année de première inscription en thèse :…………………….Nombre d’années d’inscription :…………………

Nom, prénoms et grade du Directeur de thèse :…………………………………………………………………..

Nom, prénoms et grade du co-directeur de thèse :…………………………………………………………………

Intitulé et adresse du Laboratoire d’accueil :………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

Sujet de thèse :……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Doctorat auquel le candidat demande son admission

 

Intitulé du Doctorat :…………………………………………………………………………………………….

Etablissement de rattachement du Doctorat :…………………………………………………………………….

Ecole doctorale :…………………………………………………………………………………………………..

Intitulé et adresse du Laboratoire d’accueil :……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

Sujet de thèse :……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………............................

…………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Thèse en cotutelle

 

Nom et adresse de l’établissement universitaire partenaire :……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Nom et Prénoms du Responsable de la formation doctorale dans l’établissement partenaire :……………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

Nom et prénoms du Directeur de thèse dans l’établissement partenaire :………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………...

Avis du (des)  Directeur(s) de thèse

Nom , prénoms et grade du Directeur de thèse :………………………………………………………………....

Adresse :………………………………………………………………………………………………………….

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date…………………………………….. Signature :

 

Nom , prénoms et grade du co-directeur de thèse :………………………………………………………………...

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date…………………………………….. Signature :

 

 

Avis du responsable du Doctorat demandé

 

Nom et prénoms du Responsable du Doctorat :…………………………………………………………………….

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date :…………………………………….. Signature :

 

Avis du Directeur de l’Ecole doctorale

Nom et prénoms du Directeur de l’Ecole doctorale :………………………………………………………………

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date :…………………………………….. Signature :

 

Avis du Chef de l’établissement de rattachement du Doctorat

Nom et prénoms du Chef de l’Etablissement :…………………………………………………………………….

Avis favorable :                                    Avis défavorable :

Date…………………………………….. Signature :